You have successfully logged out.
Zapobieganie ryzyku
Błędne umieszczenie i niewłaściwe umiejscowienie urządzeń dostępu do żyły centralnej
Główne zagrożenia związane z nieprawidłowym umieszczeniem urządzeń do dostępu do żyły centralnej obejmują infekcje, krwawienie, perforację naczynia lub narządu oraz trudności z usunięciem urządzenia. Nieprawidłowe umieszczenie cewnika może również prowadzić do zakażeń układu krążenia krwi i zakrzepicy, co może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak sepsa i zator płucny. Szybkie rozpoznanie i korekta nieprawidłowego umieszczenia ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia tych zagrożeń i poprawy wyników leczenia pacjenta.
Jesteś osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi?
Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, oświadczam, że jestem osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi. Mam świadomość, że treści zamieszczane na niniejszej stronie mogą zawierać między innymi wiadomości na temat wyrobów niebezpiecznych dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjentów.
Jestem profesjonalistą z branży medycznej Jestem profesjonalistą z branży medycznej. Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej.Ośrodkowe urządzenia do dostępu żylnego
Centralne urządzenia do dostępu żylnego (CVAD) są stosowane do krótko- lub długotrwałej infuzji płynów, leków i monitorowania lub gdy ustanowienie dostępu żylnego obwodowego jest niemożliwe lub trudne.CVAD można wprowadzać do żyły podobojowej lub żyły szyjnej jako centralnie wprowadzone cewniki żylne centralne (CICC lub konwencjonalnie nazywane CVC), całkowicie wszczepione urządzenia do dostępu żylnego (konwencjonalnie nazywane portami dostępu AP TIVAD) lub mogą być wprowadzane do jednej z żył obwodowych kończyn górnych, zwane cewnikami centralnymi wprowadzanymi peryferyjnie (PICC).1
Błędne umieszczenie i niewłaściwe ustawienie CVAD
Nieprawidłowe umiejscowienie lub nieprawidłowa pozycja wprowadzonych centralnie i obwodowo cewników żylnych opisuje niewłaściwe umiejscowienie końcówki cewnika. 2,3
Gdzie znajduje się „idealna” pozycja końcówki cewnika i jak prawidłowo ją umieścić?
"Końcówka cewnika powinna znajdować się w żyle centralnej (żyle głównej górnej, SVC lub żyle głównej dolnej, IVC), blisko złącza przedsionka."1
- Najlepiej poza workiem osierdziowym
- równolegle do długiej osi żyły
- Końcówka nie dotyka żyły ani ściany serca pod ostrym kątem lub kończy się na 3,4
- Idealne położenie cewnika to obszar pomiędzy dolną trzecią żyły głównej górnej a górną trzecią prawego przedsionka.5
Prawidłowe umieszczenie końcówki cewnika6
Podsumowując:
„ [...] podczas umieszczania należy zapewnić prawidłowe położenie cewnika”
Caers J, Fontaine C, Vinh-Hung V i in. (2005) Pozycja końcówki cewnika jako czynnik ryzyka wystąpienia zakrzepicy związanej z użyciem podskórnych portów infuzyjnych. Wspieranie opieki nad nowotworem 13:325-331
Zależność między położeniem końcówki cewnika a częstotliwością powikłań
| Lokalizacja końcówki cewnika | Liczba pacjentów | Zakrzepica żylna | Problemy z działaniem |
| Żyła brachocephaliczna | 32 | 45,2% | 6,5% |
| SVC czaszkowy 1/3 | 42 | 19% | 16,7% |
| SVC mid 1/3 | 142 | 4,2% | 1,4% |
| SVC ogonowa 1/3 | 66 | 1,5% | 0% |
| RA lub dolna żyła jamowa | 18 | 5,5% | 5,6% |
Dlaczego ważne jest osiągnięcie „idealnego” położenia końcówki cewnika w przypadku CVC, TIVAD i PICC?
- Infuzja wazopresorów, leków drażniących lub żywienia pozajelitowego wymaga maksymalnego rozcieńczenia, unikając mieszania wielu leków, takich jak chemioterapia i antybiotykoterapia oraz pobieranie próbek krwi
- Obwody pozaustrojowe, np. dializa wymaga bardzo dużego przepływu krwi przez cewniki oraz oddzielenia dopływu i odpływu cewników w celu uniknięcia recyrkulacji krwi
- Pomiar ScvO2 wymaga, aby końcówka cewnika znajdowała się w prawym przedsionku lub jak najbliżej niego
Nieprawidłowe umieszczenie/pozycja jest jednym z najczęstszych powikłań związanych z CVAD 7-10
W różnych zastosowaniach CVAD może dojść do niewłaściwego umieszczenia/niewłaściwego ustawienia
Pozycje końcówki cewnika są wyświetlane jako procent całkowitej liczby kaniulacji w każdym miejscu nakłucia.
1. Prawy przedsionek
2. Ogonowa trzecia żyły głównej górnej (SVC)
3. Dwie trzecie żył czaszkowych SVC lub brachiocefalicznych
4. Część wewnątrzpiersiowa prawej żyły podobojczykowej
5. Część wewnątrzpiersiowa lewej żyły podobojczykowej
6. Prawa wewnętrzna żyła pachwinowa
7. Lewa wewnętrzna żyła pachwinowa
8. Inna grafika adaptowana przez Pikwer A, et al. Intensywna terapia anestezjologiczna. 2008; 36:30–712
Żyła pachwinowa lewa
Żyła pachwinowa lewa
Kaniulacja przez lewą wewnętrzną żyłę pachwinową n= 104 (6,4%)
Żyła podobojczykowa prawa
Żyła podobojczykowa prawa
Kaniulacja prawą żyłą podobojczykową n=287 (17,7%)
Żyła podobojczykowa lewa
Żyła podobojczykowa lewa
Kaniulacja przez lewą żyłę podobojczykową n= 37 (2,3%)
Potrzeby kliniczne:
- Cewniki z portem dostępu mogą pozostać na miejscu przez kilka lat!
- Dlatego ważne jest prawidłowe i dokładne umieszczenie cewnika
- Nieprawidłowe ułożenie może prowadzić do większej częstości powikłań długoterminowych (np. zakrzepica)*
*Zakrzepica żyły głównej górnej związana z nieprawidłowym położeniem cewnika w chemioterapii nowotworowej podawanej przez wszczepione porty.
.Puel V, Caudry M, Le Métayer P, Baste JC, Midy D, Marsault C, Demeaux H, Maire JP. Cancer. 1993 1 października;72(7):2248-52.
- 379 pacjentów od grudnia 1985 do grudnia 1990
- 4 grupy
| Grupowanie | Wskaźnik zakrzepicy |
| Końcówka cewnika w górnym lewym porcie SVC | 8/28 (28,6%) |
| Końcówka cewnika w górnym prawym porcie SVC | 1/33 (3%) |
| Końcówka cewnika w lewym porcie SVC | 0/250 |
| Końcówka cewnika w prawym porcie SVC | 1/68 (1,5%) |
Podsumowując:
„ [...] pacjenci z lewostronnym portem i końcówkami cewnika leżącymi w górnej części żyły głównej są narażeni na wysokie ryzyko poważnych powikłań zakrzepowych.”
Support Care Cancer, 2005 maj; 13(5):325-31, Epub 2004, 5 listopada.
Umiejscowienie końcówki cewnika jako czynnika ryzyka wystąpienia zakrzepicy związanego ze stosowaniem podskórnych portów infuzyjnych.
Caers J1, Fontaine C, Vinh-Hung V, De Mey J, Ponnet G, Oost C, Lamote J, De Greve J, Van Camp B, Lacor P
- 2005
- 437 pacjentów
- 370 pacjentów z guzami stałymi i 58 pacjentów z chorobą hematologiczną
| Umiejscowienie końcówki cewnika | Liczba pacjentów | Zakrzepica żylna | Problemy z działaniem |
| Żyły krótkogłowicowe | 31 | 45,2% | 6,5% |
| SVC czaszkowy 1/3 | 42 | 19% | 16,7% |
| SVC mid 1/3 | 142 | 4,2% | 1,4% |
| SVC ogonowa 1/3 | 66 | 1,5% | 0% |
| RA lub dolna żyła jamowa | 18 | 5,5% | 5,6% |
Moc produkcyjna:
- Wykryto powikłania u 91 pacjentów (20,83%)
- Najczęstsze powikłania po implantacji
- zakrzepica 8,5%
- Dysfunkcja cewnika 4,8%
- Infekcja 4,4%
Potencjalne przyczyny nieprawidłowego umieszczenia cewnika
Czynniki ryzyka
- Złożona lub nietypowa budowa anatomiczna (np. żyła rozstrzelona azygosłupem, wysokie CVP, zablokowany SVC, IVC, utrzymująca się żyła główna górna lewa)
Czynniki medyczne/szpitalne
- Brak wiedzy, przeszkolenia i doświadczenia personelu
- Pod presją czasu, w stresującym otoczeniu
- Zespół odcięcia
- Przemieszczenie cewnika (nieprawidłowe zamocowanie)
Cechy i funkcje
- Brak dostępnej techniki nawigacji (Ultrasound, EKG)
- Niewłaściwy rozmiar lub długość cewnika
Typ i położenie nieprawidłowego umieszczenia cewnika 12
| Nieprawidłowe umieszczenie wewnątrznaczyniowe | Nieprawidłowe umieszczenie pozanaczyniowe |
| tętnica szyjna | Obszar zewnętrzny |
| Żylna azygos | Otrzewna serca |
| Paersistyczna żyła główna górna lewa | Przestrzeń |
| Żyła wewnątrzklatkowa (mammarx) | Mediatyna |
| Żylna żyła mózgowa | Przewód piersiowy |
Nieprawidłowe umieszczenie wewnątrznaczyniowe
Nieprawidłowe umieszczenie pozanaczyniowe
Konsekwencje związane z zastosowaniem CVC
- Dysfunkcja cewnika
- Opóźnienie terapii krytycznej (np. wazopresory, chemioterapia)
Konsekwencje związane z aplikacją Porty dostępu
- Syndrom ściskania
- Odma opłucnowa
- Hemothorax
- Zator powietrzny
- Przypadkowe przekłucie tętnicy
Powikłania związane z zastosowaniem PICC
- Przypadkowe przekłucie tętnicy
- Krwiak
- Trudności ze znalezieniem żyły
Powikłania związane z nieprawidłowym umieszczeniem12
- tętnica szyjna: Niedociśnienie, wstrząs krwotoczny
- Azygos Vein: Dyfuzyjny obrzęk płuc, duszność, ból w klatce piersiowej, ból pleców
- osierdzia: Krytyczne migotanie komór
- Wynaczynienie leku do otoczenia -> martwica tkanki, dysfunkcja narządów
Szacowany poziom kosztów (czas, materiał i personel) związanych z procedurami diagnostycznymi, opóźnieniem terapii i wymaganym zarządzaniem w przypadku nieprawidłowo umiejscowionych CVAD.
Konsekwencje kliniczne | Badania kliniczne i leczenie | Poziom dodatkowej długości pobytu i kosztów |
Powikłania związane z zastosowaniem CVAD
| Obraz Medica do wykrywania nieprawidłowo umieszczonego cewnika, prześwietlenia klatki piersiowej, alternatywnie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego | + ∼ +++ |
Usuwanie cewnika w zależności od uspokojenia (przyłóżkowe, przez radiologię interwencyjną lub chirurgię) | + ∼ ++++ | |
Usuwanie cewnika przez radiologię interwencyjną | +++ | |
Powikłania związane z nieodpowiednią lokalizacją
| Indywidualne leczenie chirurgiczne lub niechirurgiczne w zależności od uszkodzonego narządu lub tkanki | ++ ∼ ++++ |
Wydostawanie się leku do otoczenia | Niechirurgiczne lub chirurgiczne leczenie ekstrawazacji stóp | ++ ∼ ++++ |
Wybór odpowiedniego naczynia
- Częstość niewłaściwego umiejscowienia jest wyższa w lewym układzie żylnym klatki piersiowej niż w prawym
- Prawą stronę krążenia należy rozważyć jako pierwsze miejsce wprowadzenia cewnika centralnego, chyba że wskazane są przeciwwskazania do stosowania tych miejsc.
- Do wyboru odpowiedniego naczynia do wprowadzenia należy użyć ultradźwięków
Wybrać/przyciąć odpowiednią długość cewnika zgodnie z miejscem wprowadzenia i stanem pacjenta
Należy stosować różne techniki prawidłowego wszczepiania TIVAD i PICC (Seldinger, OTW, chirurgiczne odcięcie).16
Używanie igieł z zastawką do dostępu do żyły w przypadku cewników żyły centralnej:
Oszczędność czasu/brak konieczności odłączania.
CVAD należy odpowiednio zamocować.
Wybrać odpowiednie urządzenie do prowadzenia wprowadzania i potwierdzić położenie końcówki
- Sterowanie ultradźwiękowe
- EKG wewnątrzprzedsionkowe
- RTG klatki piersiowej17
- Inne wspomagające metody/techniki: elektromagnetyczny, manometria (igła i cewnik, analiza przebiegu ciśnienia, analiza gazometryczna krwi. 8-12
Używanie igły zastawkowej do dostępu żylnego: oszczędność czasu/brak konieczności odłączania
Weryfikacja położenia cewnika za pomocą obrazowania medycznego
RTG (Rentgen)
- RTG klatki piersiowej jest najczęściej stosowane do potwierdzenia położenia cewnika w klatce piersiowej oraz do wykrywania odmy piersiowej, krwotoku lub wysięków po umieszczeniu cewnika centralnego.
- Ze względu na projekcję 2D bliskość anatomiczna głównych tętnic, żył i opłucnej w szyi i klatce piersiowej powoduje trudności i nie jest możliwe wiarygodne określenie, czy dystalny odcinek cewnika znajduje się w tętnicy, żyle, opłucnej lub śródpiersiu w klatce piersiowej.
EKG wewnątrzprzedsionkowe (naczyniowe)
- Technika wewnątrzprzedsionkowego (naczyniowego) EKG może być stosowana do potwierdzenia położenia końcówki CVAD podczas lub po umieszczeniu CVAD. 9,10,18
- Pozycjonowanie końcówki EKG w jamie (naczyniowej lub przedsionkowej) za pomocą Certodyn i Alphacard jest dokładne, bezpieczne i możliwe u wszystkich pacjentów dorosłych i dzieci. s 9,18
Metoda ECG: Dokładność i wykonalność w porównaniu z radiografią 9,18
| Dla dorosłych | Dla dzieci | |
| Dokładność pomiarowa | 94,5% | 95,8% |
| Efektywność | 98,5% | 99,3% |
Ultradźwiękowe
- Ultradźwięki mogą być używane do oceny żył pachowych, pachowych i pachowych, aby ułatwić wprowadzenie żyły centralnej, ale mają ograniczoną wartość w potwierdzeniu położenia końcówki w żyle centralnej.
- Ultradźwięki przełykowe (TEE) mogą być używane, jeśli są dostępne, do bezpośredniego obrazowania SVC, ale ma to praktyczne ograniczenia ze względu na dostępność i przeszkolenie operatora.
- Echosonografia klatki piersiowej (TTE) może zidentyfikować cewniki w RZS, zwłaszcza za pomocą wstrzykiwania środka kontrastowego, ale nie jest stosowana w rutynowej praktyce. 8-11
[1] Ho C, Spry C. Centralne urządzenia do dostępu żylnego (CVAD) i wprowadzane obwodowo cewniki centralne (PICC) dla pacjentów dorosłych i dzieci: Przegląd skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa 2017.
[2] M. Pittiruti, A. La Greca, G. Scoppettuolo. Metoda elektrokardiograficzna do pozycjonowania końcówki cewników żyły centralnej. niezdefiniowany 2011.
[3] Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Filmy w medycynie klinicznej. Cewnikowanie żyły centralnej. N Ang J Med 2007; 356: e21. https://doi.org/10,1056/NEJMvcm055053.
[4] Gibson F, Bodenham A. Niewłaściwie umiejscowione cewniki żyły centralnej: zastosowanej anatomii i praktycznego zarządzania. British Journal of Anesthesia 2013; 110: 333–46. https://doi.org/10,1093/bja/aes497.
[5] Schutz JCL, Patel AA, Clark TWI et al. Zależność między położeniem końcówki cewnika w kanale klatki piersiowej a nieprawidłowym działaniem kanału po interwencyjnym umiejscowieniu radiologicznym. Dziennik radiologii naczyniowej i interwencyjnej: JVIR 2004; 15: 581–87. https://doi.org/10,1097/01.rvi.0000127890.47187.91.
[6] Caers J, Fontaine C, Vinh-Hung V et al. Umiejscowienie końcówki cewnika jako czynnika ryzyka wystąpienia zakrzepicy związanego ze stosowaniem podskórnych portów infuzyjnych. Opieka wspomagająca w przypadku nowotworu: czasopismo urzędowe Wielonarodowego Stowarzyszenia Opieki Wspomagającej w Leczeniu Raka 2005; 13: 325–31. https://doi.org/10,1007/s00520-004-0723-1.
[7] Kornbau C, Lee KC, Hughes GD, Firstenberg MS. Powikłania linii centralnej. Międzynarodowy Dziennik Nauk o Chorobach Krytycznych i Urazach 2015; 5: 170–78. https://doi.org/10,4103/2229-5151,164940.
[8] McGee DC, Gould MK. Zapobieganie powikłaniom cewnikowania żyły centralnej. N Ang J Med 2003; 348: 1123–33. https://doi.org/10,1056/NEJMra011883.
[9] Rossetti F, Pittiruti M, Lamperti M, Graziano U, Celentano D, Capozzoli G. Metoda wewnątrzkanałowego EKG do pozycjonowania końcówki urządzeń do dostępu do żyły centralnej u pacjentów pediatrycznych: wyniki włoskiego badania wieloośrodkowego. Dziennik dostępu naczyniowego 2015; 16: 137–43. https://doi.org/10,5301/jva.5000281.
[10] Pelagatti C, Villa G, Casini A, Chelazzi C, Gaudio AR de. Elektrokardiografia wewnątrznaczyniowa do prowadzenia umiejscowienia całkowicie wszczepialnych cewników żyły centralnej u pacjentów onkologicznych. Dziennik dostępu naczyniowego 2011; 12: 348–53. https://doi.org/10,5301/JVA.2011,8380.
[11] Parienti J-J, Mongardon N, Mégarbane B, et al. Powikłania wewnątrznaczyniowe w przypadku cewnikowania żyły centralnej w miejscu wprowadzenia. N Ang J Med 2015; 373: 1220–29. https://doi.org/10,1056/NEJMoa1500964.
[12] Wang L, Liu Z-S, Wang C-A. Nieprawidłowe położenie cewnika żyły centralnej: Prezentacja i zarządzanie. Chin Med J (angielski) 2016; 129: 227–34. https://doi.org/10,4103/0366-6999,173525.
[13] Smit JM, Raadsen R, Blans MJ, Petjak M, van de Ven PM, Tuinman PR. Ultradźwięki przyłóżkowe w celu wykrycia przemieszczenia cewnika żyły centralnej i powiązanych jatrogennych powikłań: systematyczny przegląd i metaanalizę. Intensywna opieka medyczna (Londyn, Anglia) 2018; 22: 65. https://doi.org/10,1186/s13054-018-1989-x.
[14] Roldan CJ, Paniagua L. Nieprawidłowe umiejscowienie cewnika żyły centralnej wewnątrznaczyniowo: Przyczyny, zapobieganie, diagnoza i korekta. West J Emerg Med 2015; 16: 658–64. https://doi.org/10,5811/westjem.2015.7.26248.
[15] Fletcher SJ, Bodenham AR. Bezpieczne umieszczanie cewników żyły centralnej: gdzie powinna znajdować się końcówka cewnika? British Journal of Anesthesia 2000; 85: 188–91. https://doi.org/10,1093/bja/85.2.188.
[16] Stas M, Mulier S, Pattyn P, Figi J, Wever I de. Przedoperacyjna elektrograficzna kontrola położenia końcówki cewnika w portach dostępu umieszczona za pomocą techniki odcięcia żyły. Europejski Dziennik Onkologii Chirurgicznej: czasopismo Europejskiego Towarzystwa Onkologii Chirurgicznej i Brytyjskiego Stowarzyszenia Onkologii Chirurgicznej 2001; 27: 316–20. https://doi.org/10,1053/ejso.2000,1047.
[17] Venugopal AN, Koshy RC, Koshy SM. Rola RTG klatki piersiowej w cytowaniu końcówki cewnika żyły centralnej: Kilka przypadków z krótkim przeglądem literatury. Dziennik anestezjologii, farmakologia kliniczna 2013; 29: 397–400. https://doi.org/10,4103/0970-9185,117114.
[18] Pittiruti M, Bertollo D, Briglia E i in. Metoda wewnątrzkanałowego EKG do pozycjonowania końcówki cewników żyły centralnej: wyniki włoskiego badania wieloośrodkowego. Dziennik dostępu naczyniowego 2012; 13: 357–65. https://doi.org/10,5301/JVA.2012,9020.
Pozostań w kontakcie z firmą My B. Braun
Spersonalizowane konto sprawia, że korzystanie z Internetu jest łatwiejsze, wygodniejsze i bezpieczniejsze.