You have successfully logged out.
Błąd w stosowaniu leku
Redukcja ryzyka
"Błąd w podawaniu leków to każde możliwe do uniknięcia zdarzenie, które może spowodować lub prowadzić do niewłaściwego stosowania leków lub obrażeń ciała pacjenta, gdy lek jest pod kontrolą pracownika służby zdrowia, pacjenta lub konsumenta. Takie zdarzenia mogą być związane z praktyką zawodową, produktami, procedurami i systemami opieki zdrowotnej, w tym z przepisywaniem, komunikacją zamówień, etykietowaniem produktów, pakowaniem i nomenklaturą, mieszaniem, dozowaniem, dystrybucją, administracją, edukacją, monitorowaniem i użytkowaniem."1
Jesteś osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi?
Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, oświadczam, że jestem osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi. Mam świadomość, że treści zamieszczane na niniejszej stronie mogą zawierać między innymi wiadomości na temat wyrobów niebezpiecznych dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjentów.
Jestem profesjonalistą z branży medycznej Jestem profesjonalistą z branży medycznej. Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej.Podawanie jednego na 20 okołooperacyjnych leków obejmuje błąd w podawaniu leku i/lub zdarzenie niepożądane związane z lekiem.2
Przyczyny błędów w podawaniu leków
Błędy w podawaniu leków pozajelitowych są poważnym problemem w zakresie bezpieczeństwa na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIT) i są uznawane za problem zdrowotny o wysokim priorytecie w różnych krajach, różnych ośrodkach intensywnej terapii i systemach opieki zdrowotnej. 3,4,5 Wykazano, że błędy są związane z dodatkową zachorowalnością i śmiertelnością w już krytycznie chorej populacji. 6,7
Większość błędów w podawaniu leków nie występuje w sytuacjach nagłych, ale podczas rutynowych czynności klinicznych.5 Źródło tych błędów może leżeć na dowolnym etapie procesu, od początkowego przepisania infuzji do podania.8 Jest to złożony proces 9,12 i może prowadzić do wielu różnych błędów. 10,11,12,13,14,15
Przyczyny błędów w podawaniu leków i wynikające z nich rodzaje incydentów z lekami.
| Nieprawidłowa dawka | Nieprawidłowy pacjent | Nieprawidłowy lek | Nieprawidłowa trasa | Nieprawidłowy czas | Nieprawidłowy przepływ | Pominięta dawka | Efekty uboczne | Zakażenie | |
| Błędna transkrypcja | x | x | x | x | x | x | x | ||
| Nieprawidłowe oznakowanie | x | x | x | x | x | x | x | ||
| Błędne obliczenie | x | x | x | x | |||||
| Trudne technologie przygotowywania | x | ||||||||
| Niekompletna dostawa kontenera | x | ||||||||
| Adsorpcja (kontenery/zestawy TV) | x | ||||||||
| Nieprawidłowy przepływ | x | x | |||||||
| Niewystarczająca ilość składników mieszanych | x | ||||||||
| Niezgodność | x | ||||||||
| Stosowanie nieodpowiednich rozcieńczalników | x | x | |||||||
| Zanieczyszczenie roztworów | x | x | x | ||||||
| Nieprawidłowe przechowywanie | x | x | |||||||
| Nieprawidłowa/pominięta/przeterminowana data ważności | x | x |
Jednym z przyczyn występowania zdarzeń niepożądanych jest to, że lekarze są ludźmi i dlatego są podatni na błędy. Półroczne badanie przeprowadzone przez Wilson et al. stwierdził, że popełnienie błędu ludzkiego jest istotnym czynnikiem. Większość (81%) zdarzeń niepożądanych w badaniu była związana z jednym lub większą liczbą czynników ludzkich, takich jak brak wiedzy, troska lub uwagi.16 Z zdarzeń, które zostały uznane za wysoce możliwe do uniknięcia, mniej niż 1% nie było związanych z błędem człowieka.13
Istnieją główne przyczyny, które zwiększają częstość występowania błędu w podawaniu leków 3:
- obciążenie pracą pielęgniarki (współczynnik liczby pacjentów do liczby pielęgniarek, wskaźnik obłożenia, stosunek liczby łóżek na pielęgniarkę)
- wielkość jednostki (złożoność organizacji)
- wyglądają podobnie / brzmią podobnie jak etykiety leków i nazwy leków.
Przerywanie pielęgniarek podczas przygotowywania leku zwiększa ryzyko wystąpienia błędów w podawaniu leków17.
Skutki zdrowotne błędów w podawaniu leków
Od początku lat 70. coraz więcej badań dotyczących liczby błędów w podawaniu leków parenteralnych zostało opublikowanych.5 Krajowa Agencja Bezpieczeństwa Pacjentów w Wielkiej Brytanii zebrała dane liczbowe pokazujące rodzaje faktycznie występujących błędów w podawaniu leków. Oceniono ponad 14,000 zgłoszeń incydentów z udziałem leków do wstrzykiwań w ciągu miesięcy.18 Stwierdzono, że w ponad 4,107 przypadkach (28,9% ogółem) najczęstszym błędem w przyjmowaniu leków była nieprawidłowa dawka, siła lub częstotliwość przepisanego leku.
Błędy i nieprawidłowości w przygotowywaniu leków dożylnych mogą mieć szeroki zakres konsekwencji, od nieszkodliwych po poważne i śmiertelne. Stopień nasilenia choroby zależy od stosowanego leku i specyficznych czynników w danym przypadku.
W Anglii błędy w przyjmowaniu leków są związane z
-
Koszty GBP
= 0
Raz w roku
-
Profesjonalna
= 0
liczba dni w roku
-
Śmiertelność
= 0
rocznie 19
Koszty finansowe związane z działaniami niepożądanymi w postaci dodatkowego leczenia i dodatkowych dni w szpitalach są znaczne. Badania sugerują, że koszty leczenia u pacjentów z błędami w podawaniu leków były wyższe niż u pacjentów bez nich. Koszty leczenia związane z błędami w podawaniu leków wynoszą od 439 $ do 898 $ za każdy przypadek20 $.
Badania przeprowadzone w Australii wykazały, że łączne koszty zdarzeń niepożądanych stanowią 15,7% całkowitych wydatków na bezpośrednie koszty szpitala.21
Inne poważne szkody związane z działaniami niepożądanymi to: szkody poniesionej przez pacjenta. Pacjenci, u których wystąpiło zdarzenie niepożądane, są 4-7 razy bardziej skłonni do śmierci niż pacjenci, którzy nie umierają.22
Vincent i in. 19% zdarzeń niepożądanych prowadzi do umiarkowanego upośledzenia fizycznego, 6% do trwałego upośledzenia i 8% do zgonu 22.
Koszty związane z błędem w podawaniu leku mogą osiągnąć 111,727 euro23.
Strategie prewencyjne mające na celu zapobieganie błędom w stosowaniu leków
Aby zapobiec błędom w przyjmowaniu leków i zapewnić bezpieczne leczenie pacjenta, ważne jest połączenie produktu i środków organizacyjnych.
Im więcej kolejnych kontroli bezpieczeństwa zostanie dodanych, tym bezpieczniejszy staje się cały system. Niektóre konkretne strategie prewencyjne, które należy wdrożyć w rutynie klinicznej, zostały opisane na poniższym rysunku.
Przykłady zapobiegania błędom w stosowaniu leków
Wymiary produktu
Wymiary produktu
Standardowe stężenia przygotowane przez farmaceutę lub branżę 24,25,26,27
Wymiary produktu
Wymiary produktu
Koncepcja etykiet/kolorów 28,29 oraz matryca kodów kreskowych/danych w celu obsługi danych przygotowawczych i zamknięcia pętli do pacjenta30
Wymiary produktu
Wymiary produktu
Pompy dożylne z intuicyjną obsługą i zintegrowaną bazą danych leków 36,31,32, a także bazy danych kompatybilności33
Działania organizacyjne
Działania organizacyjne
Kompleksowe i międzyzawodowe kształcenie i szkolenie wszystkich zaangażowanych pracowników 29,30,36,34,35 oraz farmaceutów klinicznych z oddziałów 36,37
Działania organizacyjne
Działania organizacyjne
Środki organizacyjne: Różne miejsca przechowywania ważnych leków (np. stężony chlorek potasu)38 i wprowadzenie oddzielnych sal do przygotowywania leków na oddziale39
Działania organizacyjne
Działania organizacyjne
System zgłaszania incydentów3 6,42,40
Ponadto celem każdego pracownika służby zdrowia musi być zapewnienie 9 „Prawa” 41, 42.
| 9 Prawa skutecznego zapobiegania | ||
| Prawy pacjent | Poprawna odpowiedź | Właściwa odpowiedź |
| Prawy lek | Prawidłowa dawka | Prawa strona |
| Prawa trasa | Odpowiednia dokumentacja | Prawidłowa odpowiedź |
Brak połączenia to już przeszłość
Około 14 procent błędów w podawaniu leków jest związanych ze sposobem podawania, przy czym główną przyczyną jest łącznik Luer. Badania wykazują, że pacjenci z wieloma systemami dostępu są bardziej narażeni na ryzyko nieprawidłowego połączenia. Dzięki NRFit® zestawisz tylko to, co należy do siebie. Dla większego bezpieczeństwa w znieczuleniu regionalnym.
Łączenie tego, co należy do grupy NRFit®
Na poziomie oczu z małymi gigantami
Młodzi pacjenci należą z pewnością do jednej z najbardziej wymagających grup pacjentów. Dowiedz się więcej na temat radzenia sobie z wysokim ryzykiem błędów spowodowanych ich specjalną anatomią, minimalnymi zakresami tolerancji i mniejszą zgodnością pacjenta.
Opieka nad dziećmi i noworodkami
Aktualne wytyczne i zalecenia
Dowody naukowe
[1] Krajowa Rada Koordynacyjna ds. Zgłaszania i Zapobiegania Błędom Leków. O błędach przyjmowania leków. Dostępne na: https://www.nccmerp.org/about-medication-errors (dostęp 20 grudnia 2022 r.)
[2] Nanji KC, Patel A, Shaikh S, Seger DL, Bates DW. Ocena błędów przy podawaniu leków okołooperacyjnych i zdarzeń niepożądanych leków. Anestezjologia. 2016 Styczeń;124(1):25-34.
[3] Döring M, Brenner B, Handgretinger R, Hofbeck M, Kerst G. (2014) Przypadkowe podanie dożylne mleka matki niemowlęciu w wieku sześciu tygodni: sprawozdanie i przegląd literatury. Uwagi BMC Res; 7:17
[4] Manias E, Kinney S, Cranswick N, Williams A, Borrott N. (2014) Interwencje mające na celu zmniejszenie liczby błędów w podawaniu leków w pediatrycznej intensywnej terapii. Ann Pharmacother; 48(10): 1313-31
[5] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Grupa Badawcza ds. Poprawy Jakości Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Opieki Medycznej; Badacze Badania Ewaluacji Zdarzeń Sentinel. (2006) Bezpieczeństwo pacjentów na oddziałach intensywnej opieki: wyniki międzynarodowego badania Sentinel Events Evaluation (SEE). Intensywna opieka medyczna; 32(10): 1591-8
[6] JCAHO. (2014) Nieprawidłowe podłączenie drenów - uporczywe i potencjalnie śmiertelne zdarzenie. Wspólna Komisja ds. Akredytacji Organizacji Opieki Zdrowotnej, USA. Alarm zdarzenia Sentinel; 53: 1-3.
[7] Simmons D, Symes L, Graves K. (2011) Błędne połączenia drenów: normalizacja odchylenia. Odżywianie w praktyce klinicznej; 26(3): 286-293.
[8] McDowell S, Mt-Isa S, Ashby D (2010) W przypadku wystąpienia błędów podczas przygotowywania i podawania leków dożylnie: systematyczny przegląd i analiza Bayesa. Qual Saf Health Care; 19(4): 341-5
[9] Fraind DB, Slagle JM, Tubbesing VA, Hughes SA, Weinger MB (2002) Przeprojektowanie procesów podawania leków i płynów dożylnie na sali operacyjnej: Pierwszy krok: analizy zadań istniejących procesów. Anestezjologia; 97(1): 139-47.
[10] Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT (2008) Błędy przy przygotowywaniu i podawaniu leków dożylnych na oddziale intensywnej terapii szpitala nauczycielskiego: badanie obserwacyjne. Aust Crit Care; 21(2): 110-6.
[11] Ferner RE, Langford NJ, Anton C, Hutchings A, Bateman DN, Routledge PA (2001) Przypadkowe i systematyczne błędy przyjmowania leków w rutynowej praktyce klinicznej: wieloośrodkowe badanie infuzji, na przykładzie acetylocysteiny. Br J Clin Pharmacol; 52(5): 573-7.
[12] Garnerin P, Pellet-Meier B, Chopard P, Perneger T, Bonnabry P (2007) Pomiar prawdopodobieństwa błędu człowieka w przygotowywaniu leków: badanie symulacji pilotażowej. Eur J Clin Pharmacol; 63(8): 769-76
[13] Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Systematyczna ocena błędów występujących podczas przygotowywania leków dożylnych. CMAJ; 178(1): 42-8.
[14] Kuzyni DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Błędy przy przygotowywaniu i podawaniu leków dożylnie: audyt wielocentryczny w Wielkiej Brytanii, Niemczech i Francji. Qual Saf Health Care; 14(3): 190-5.
[15] Cohen H, Robins ES, Mandrack M (2003) Dotarcie do korzeni błędów lekarskich: Wyniki badania Karmienie; 33(9): 36-45.
[16] Wilson RMcL, Harrison BT, Gibberd RW, Hamilton JD (1999) Analiza przyczyn zdarzeń niepożądanych z badania Quality in Australian Health Care. Med J Aust; 170(9): 411-5.
[17] Johnson M, Sanchez P, Langdon R, Manias E, Levett-Jones T, Weidemann G, Aguilar V, Everett B. Wpływ przerw na błędy medyczne w szpitalach: obserwacyjne badanie przeprowadzone przez pielęgniarki. J Kierownik pielęgniarki 2017 październik;25(7):498-507.
[18] Krajowa Agencja Bezpieczeństwa Pacjentów (2007)
[19] Elliott RA, Camacho E, Jankovic D, Sculpher MJ, Faria R. Analiza ekonomiczna częstości występowania oraz klinicznego i ekonomicznego obciążenia błędami w podawaniu leków w Anglii. Zabezpieczenie BMJ 2021 luty;30(2):96-105.
[20] Choi I, Lee SM, Flynn L, Kim CM, Lee S, Kim NK, Suh DC. Częstość występowania i koszty leczenia związane z błędami w przyjmowaniu leków u pacjentów hospitalizowanych. Zarządzanie społeczne 2016 maj-czerwiec;12(3):428-37.
[21] Ehsani J, Jackson T, Duckett S (2006) Częstość występowania i koszt zdarzeń niepożądanych w szpitalach wiktoriańskich 2003-2004. Med J Aust 184(11): 551-55 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16768660
[22] Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ et al. (2000) Jak badać i analizować zdarzenia kliniczne: Jednostka ryzyka klinicznego i stowarzyszenie protokołu postępowania sądowego i zarządzania ryzykiem. BMJ; 320(7237): 777-81.
[23] Walsh EK, Hansen CR, Sahm LJ, Kearney PM, Doherty E, Bradley CP. Ekonomiczny wpływ błędu w przyjmowaniu leków: systematyczny przegląd. Farmakopeidemiol Drug Saf. 2017 maj;26(5):481-497.
[24] Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Systematyczna ocena błędów występujących podczas przygotowywania leków dożylnych. CMAJ; 178(1): 42-8.
[25] Kuzyni DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Błędy przy przygotowywaniu i podawaniu leków dożylnie: audyt wielocentryczny w Wielkiej Brytanii, Niemczech i Francji. Qual Saf Health Care; 14(3): 190-5.
[26] Taksówka K, Barber N,(2003) Badanie etnograficzne występowania i nasilenia błędów leków dożylnych.BMJ 326:684
[27] Dehmel C, Braune S, Keymann G, Baehr M, Langebrake C, Hilgarth H, Nierhaus A, Dartsch D, Kluge S (2011) Czy centralnie przygotowane roztwory osiągają bardziej niezawodne stężenia leków niż roztwory przygotowane na oddziale? Intensywna opieka Med 2010-00231. R3 w prasie
[28] Tissot E. Cornette C, Limat S, Maourand J, Becker M, Etievent J i in. (2003) Badanie obserwacyjne potencjalnych czynników ryzyka błędów w podawaniu leków. J Poprawa jakości 25(6):264-68
[29] Vogel Kahmann I, Bürki R et al. (2003) Reakcje niezgodności na oddziale intensywnej terapii. Pięć lat po wdrożeniu prostego „systemu kodowania kolorami”. Anestezjolog 52(5):409-12
[30] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P et al. (2009). Błędy przy podawaniu leków rodzicielskich na oddziałach intensywnej terapii: wielonarodowe badanie prospektywne. BMJ 338:b814. doi:10,1136/bmj.b814
[31] Taksówka K (2005) Kto jest odpowiedzialny za bezpieczeństwo urządzeń infuzyjnych? Czas na działanie! QSHC 14(2):76
[32] Rothschild JM, Keohane CA, Thompson S, Bates DW (2003) Inteligentne pompy infuzyjne dożylne w celu poprawy bezpieczeństwa podawania leków. Procedury sympozjum AMIA, str.992
[33] Trissel LA (2011). Podręcznik leków do wstrzykiwań. 16. wydanie Bethesda: Amerykańskie Towarzystwo Farmaceutów.
[34] Strategie Brigssa J (2005) w celu zmniejszenia liczby błędów w przyjmowaniu leków w odniesieniu do osób starszych. Najlepsza praktyka 9(4):1-6
[35] Irajpour A, Farzi S, Saghaei M, Ravaghi H. Wpływ międzyzawodowego wykształcenia w zakresie programu bezpieczeństwa leków na błędy medyczne lekarzy i pielęgniarek na oddziałach intensywnej terapii. J Edukacja i promocja zdrowia 24 października 2019 r., 8:196
[36] Langebrake C, Hilgarth H (2010) Interwencje farmaceutów klinicznych w niemieckim szpitalu uniwersyteckim. Pharm World Wszyscy 32(2):194-99
[37] Zdarzenia niepożądane związane z lekami Kane-Gill SL, Jacobi J, Rothschild JM (2010) na oddziałach intensywnej terapii: Czynniki ryzyka, wpływ i rola opieki zespołu. Crit Care Med 38(6): 83-89
[38] Etchells E, Juurllink D, Levinson W (2008) Błędy przyjmowania leków: Czynnik ludzki. CMAJ 178(1):63
[39] Huckels-Baumgart S, Baumgart A, Buschmann U, Schüpfer G, Manser T. Oddzielne pomieszczenia do przygotowywania leków zmniejszają przerwy i błędy w przyjmowaniu leków w szpitalach: Prospektywne badanie obserwacyjne. J Bezpieczeństwo pacjenta 1 kwietnia 2021 r.;17(3):e161-e168.
[40] Jones JH, Treiber L (2010) Kiedy 5 praw idzie źle. J Opieka pielęgniarska Qual 25:240-247
[41] Elliott M, Liu Y. (2010) Dziewięć praw do podawania leków: Przegląd procesu Br J NursMar 11-24;19(5):300-5.
[42] Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, de Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, Vermeulen H. (2015) Wskaźniki jakości bezpiecznego przygotowywania i podawania leków: systematyczny przegląd. PLoS One. 17 kwietnia 2015 r.;10(4):e0122695. doi: 10,1371
Pozostań w kontakcie z firmą My B. Braun
Spersonalizowane konto sprawia, że korzystanie z Internetu jest łatwiejsze, wygodniejsze i bezpieczniejsze.