You have successfully logged out.

Czego szukasz?
close close

Onkologia

Błędy przyjmowania leków w chemioterapii

Błędy przyjmowania leków są definiowane jako wszelkie możliwe do uniknięcia zdarzenia, które może spowodować lub prowadzić do niewłaściwego użycia leku lub szkody dla pacjenta, gdy lek jest pod kontrolą pracownika służby zdrowia, pacjenta lub konsumenta.1 Błędy przyjmowania leków można sklasyfikować na podstawie rodzajów występujących błędów, takich jak niewłaściwy pacjent, dawka, szybkość infuzji, droga podawania lub lek. Błędy w podawaniu leków mogą wystąpić na dowolnym etapie procesu podawania leków, od recepty po podawanie leków i wszędzie tam, gdzie podawane są leki.2 Błędy mogą wystąpić w przypadku każdego leku; jednak chemioterapia stwarza wyjątkowe zagrożenia ze względu na wąskie wskaźniki terapeutyczne, potencjalną toksyczność nawet w dawkach terapeutycznych, złożone schematy leczenia i wrażliwą populację pacjentów z rakiem.3  

On this page

Jesteś osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi?

Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, oświadczam, że jestem osobą wykonującą zawód medyczny lub prowadzącym obrót wyrobami medycznymi. Mam świadomość, że treści zamieszczane na niniejszej stronie mogą zawierać między innymi wiadomości na temat wyrobów niebezpiecznych dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjentów.

Jestem profesjonalistą z branży medycznej Jestem profesjonalistą z branży medycznej. Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej Nie jestem profesjonalistą z branży medycznej.

“Błędy mogą być częścią natury ludzkiej, ale także częścią natury ludzkiej jest tworzenie rozwiązań, znalezienie lepszych alternatyw i sprostanie przyszłym wyzwaniom.”

Linda T. Kohn et al, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine

Badania przeprowadzone w przeszłości sugerują, że błędy w podawaniu leków stanowią znaczny procent, jeśli nie większość, zarówno całkowitego błędu medycznego, jak i niepowodzeń medycznych, które prowadzą do śmiertelności. W związku z tym błędy w podawaniu leków są ważną podgrupą błędów medycznych ze względu na ich częstotliwość, możliwość wystąpienia poważnych szkód u pacjenta i możliwość ich zapobiegania.3 Badanie wykazało, że środki przeciwnowotworowe były drugą najczęstszą przyczyną fatalnych błędów w podawaniu leków 4, a leki przeciwnowotworowe wykazano jako leki klasy najczęściej związane z błędami w podawaniu leków, dopiero po lekach przeciwzakaźnych.5  

Ogólnie rzecz biorąc, zgłaszanych błędów leków stosowanych w chemioterapii,

39% było zaangażowanych w przedawkowanie i niedożywienie, 21% w błędy w harmonogramie i czasie, 18% w niewłaściwe leki, a 14% w chemioterapię podawaną niewłaściwemu pacjentowi. Mniej powszechne błędy obejmowały błędy szybkości infuzji, pominięcie leków lub nawodnienia oraz nieprawidłowe przygotowanie leków. Dziesięć procent tych błędów wymagało interwencji medycznej i przedłużonych pobytów w szpitalu.6

  • 0%

    wiązało się z przedawkowaniem i niedodawaniem

  • 0%

    związane z błędami harmonogramu i czasu

  • 0%

    niewłaściwe narkotyki

  • 0%

    chemioterapia podawana niewłaściwemu pacjentowi

Zagrożenie: Nieprawidłowa dawka

Ogólnie rzecz biorąc, na wszystkich etapach procesu leczenia mogą wystąpić nieprawidłowe dawki leku. W okresie 2 lat (2003-2004) firma Ford3 przeprowadziła prospektywne badanie na oddziale onkologicznym dużego szpitala społecznego dotyczące błędów w przyjmowaniu leków. Wykryto łącznie 141 błędów, z których 38 zostało sklasyfikowanych jako „nieprawidłowa dawka”. Jedna z nich wystąpiła podczas zamawiania/transkrypcji, 20 podczas dyspersji i 17 podczas aplikacji. Dodatkowych 18 błędów oznaczało „niepodanie leku”.

Studium przypadku: Nieprawidłowa dawka

W Adelaide (Australia) w okresie sześciu miesięcy w 2014 i 2015 roku 10 pacjentów z rakiem otrzymało niewystarczające dawki leku Cytarabine 4, 7

 

 

Zdalne sterowanie OncoSafety® umożliwia cyfrowe zarządzanie, kontrolowanie i dokumentowanie leczenia onkologicznego oraz podawania chemioterapii. Zmniejsza to ryzyko dla pacjentów z rakiem i pomaga pielęgniarkom onkologicznym uniknąć błędów podczas przepisywania, przygotowywania lub podawania leków cytotoksycznych. 

Więcej produktów, które mogą pomóc w zapobieganiu błędom podczas przyjmowania leków 

Czy wiedziałeś?

Łącznie 207 worków infuzyjnych: 8, 13

  • 0%

    podawano zbyt wolno

  • 0%

    zostały podane zbyt szybko

  • 0%

    były podawane prawidłowo w przepisanej szybkości

26% podawano prawidłowo w przepisanej szybkości

Zagrożenie: Nieprawidłowa droga podawania chemioterapii

Większość schematów chemioterapii jest podawana dożylnie, tj. bezpośrednio do układu żylnego. Dostęp do żyły obwodowej może być odpowiedni, jednak ze względu na wysoką toksyczność leków preferowany jest głównie dostęp do żyły centralnej.

6-letnia dziewczyna otrzymywała leki dooponowe podczas leczenia ambulatoryjnego. 3 dni później na oddziale ratunkowym zaprezentowała ból szyi i nóg ...9 

Niektóre schematy chemioterapii wymagają innych dróg dostępu do pacjenta, takich jak dostęp wewnątrztętniczy do izolowanej perfuzji narządów (np. w przypadku przerzutów do wątroby) lub wewnątrzmostkowych (do kanału kręgowego, poprzez wstrzyknięcie lędźwiowe). 

 

Cytarabina (Ara-C) może być podawana dooponowo w przypadku rakotwórczego zapalenia opon mózgowych spowodowanego chłoniakiem lub białaczką, a metotreksat może być podawany dooponowo w przypadku rakotwórczego zapalenia opon mózgowych spowodowanego rakiem piersi i oskrzeli.10 

 

Na przykład pacjent z wysoce złośliwym chłoniakiem nie-Hodgkina z nowotworowym zapaleniem opon mózgowych zazwyczaj otrzymuje dożylnie Vincristine 2 mg plus metotreksat 10-15 mg. 

Niektóre nowotwory mogą prowadzić do przerzutów w naczyniach mózgowych, zwanych rakotwórczym zapaleniem opon mózgowych. Występuje często u pacjentów z białaczką lub chłoniakiem, ale także u pacjentów z rakiem piersi i oskrzeli lub złośliwym czerniakiem. 

 

Pacjenci z guzami stałymi i rakotwórczym zapaleniem opon mózgowych mają złe rokowanie. Bez leczenia przeciętny czas przeżycia wynosi zazwyczaj tylko kilka tygodni. 

Znaczenie właściwej drogi podawania w chemioterapii

 

Vincristine jest alkaloidowym środkiem przeciwnowotworowym Vinca przeznaczonym wyłącznie do użytku dożylnego. Winkrystyna nigdy nie powinna być podawana podskórnie, domięśniowo lub domięśniowo, ponieważ prowadzi to do martwicy.9 Przypadkowe podanie winkrystyny drogą kręgową (domięśniowo przez nakłucie lędźwiowe lub dokomorowo przez zbiornik Ommaya) powoduje szybkie zaburzenia sensoryczne i ruchowe, zwykle połączone z encefalopatią, śpiączką i śmiercią.11 Dlatego należy upewnić się, że w przypadku chemioterapii skojarzonej każdy lek jest podawany do właściwego portu dostępu pacjenta.

 

 

Błędy dostawy trasy

 

Błędy drogi podawania, z których jednym przykładem jest podawanie winkrystyny dociekowej (istnieje wiele innych przykładów, takich jak podawanie dożylne penicyliny benzatynowej, składu składników galenowych do podawania domięśniowego), stanowią 5% błędów przy podawaniu leków.

Szczególne zagrożenia związane z niewłaściwym podawaniem siarczanu winkrystyny zostały wyraźnie rozpoznane na podstawie wczesnych doświadczeń z lat 1960.13 Od tego czasu wiadomo jednak, że wystąpiło 58 przypadków błędów wewnątrzoponowych w podawaniu winkrystyny, które zostały poddane intensywnej analizie. 12,9 Z tych przypadków przypadków przypadkowego podawania wewnątrzoponowego winkrystyny przeżyło tylko osiem pacjentów, większość z nich została sparaliżowana.14 Opublikowano szczegółowe raporty dotyczące przypadków. 9, 14, 15

 

 

Środki zapobiegawcze 

 

Środki ostrożności stosowane w celu zaprzestania podawania niektórych leków dooponowo 16

Większość szpitali stosuje ścisłe zasady zapobiegające podawaniu winkrystyny i innych alkaloidów Vinca do płynu mózgowo-rdzeniowego. Na przykład w szpitalu Great Ormond Street Hospital for Children w Londynie obowiązują następujące zasady:
 

  • Leki cytotoksyczne powinny być podawane wyłącznie przez wyspecjalizowany, odpowiednio przeszkolony personel
  • Dawkę alkaloidu Vinca należy rozcieńczyć do co najmniej 10 ml, aby odróżnić ją od leków przeznaczonych do wstrzykiwań dooponowych, dla których tak duża objętość jest podawana rzadko
  • Wszystkie wyroby do podawania zawierające alkaloidy Vinca muszą być oznaczone: "Ostrzeżenie: Vin...(nazwa leku): Tylko do użytku dożylnego"
  • Leki dooponowe powinny być podawane w wyznaczonym miejscu - na przykład na sali operacyjnej
  • Leki do podawania wewnątrzoponowego powinny być dostarczane z apteki do miejsca użycia w innym czasie i pakowane oddzielnie od innych leków
  • Do wyznaczonego miejsca nie wolno dostarczać ani przechowywać innych leków cytotoksycznych.

Dostęp naczyniowy

Urządzenie portu dostępu naczyniowego składa się z cewnika podłączonego do zbiornika. Jest on wszczepiany podskórnie, a mianowicie używany do podawania leków do krwiobiegu.

chevron_rightOdkrywaj więcej

Produkty pomagają zapobiegać niewłaściwym drogom dostaw

Uniwersalny łącznik Luer został zidentyfikowany jako kluczowy element błędów związanych z podawaniem leków na „niewłaściwej drodze”. Łączniki Luer są powszechnie stosowane do podawania infuzji. Z literatury wynika, że każdy pacjent z wszczepionymi wieloma systemami dostępu jest narażony na większe ryzyko błędnego podłączenia.17

W celu zmniejszenia ryzyka błędów w podawaniu leków Międzynarodowa Organizacja Normalizacyjna (ISO) opracowała normy dotyczące złączy o małych średnicach, z których jedna dotyczy znieczulenia neuroaksjalnego i regionalnego (ISO 80369-6). Wyroby zgodne z normą ISO 80369-6 nazywane są NRFit®. Mają o 20% mniejszą średnicę w porównaniu ze złączami Luer i są oznaczone kolorem żółtym.18 

Odkrywaj więcej

Koszt błędu lekarstwa w chemioterapii

 

Błędy są również kosztowne, jeśli chodzi o koszty szans. Dolary wydane na powtórzenie badań diagnostycznych lub przeciwdziałanie zdarzeniom niepożądanym leków są niedostępne w innych celach. Nabywcy i pacjenci płacią za błędy, gdy koszty ubezpieczenia i składki są napełniane usługami, które nie byłyby konieczne, gdyby zapewniona była odpowiednia opieka. Niemożliwe jest, aby kraj osiągnął najwyższą możliwą wartość z miliardów dolarów wydanych na opiekę medyczną, jeśli opieka zawiera błędy. 

 

Jednak nie wszystkie koszty można zmierzyć bezpośrednio. Błędy są również kosztowne, jeśli chodzi o utratę zaufania pacjentów do systemu i zmniejszenie zadowolenia zarówno pacjentów, jak i pracowników służby zdrowia. Pacjenci, którzy doświadczają dłuższego pobytu w szpitalu lub niepełnosprawności w wyniku błędów, płacą z dyskomfortem fizycznym i psychicznym. Pracownicy służby zdrowia płacą z utratą moralności i frustracją, ponieważ nie są w stanie zapewnić najlepszej możliwej opieki, a społeczeństwo ogólnie płaci w zakresie utraconej produktywności pracowników, zmniejszonej liczby dzieci w szkole i niższego poziomu zdrowia ludności.19

Przechwycone błędy, które nie zostały wykryte, prowadzą do 216 dodatkowych dni hospitalizacji.20

Pobyt w szpitalu62,248 €
Inne leki23,658 €
Całkowity koszt roczny92,248 €
Back to Top

Strategie profilaktyczne - pomoc w zmniejszeniu ryzyka błędów lekowych w chemioterapii

“Primum nil nocy. ”

– Hippokrates

„Błędy mogą być częścią natury ludzkiej, ale także częścią natury ludzkiej jest tworzenie rozwiązań, znalezienie lepszych alternatyw i sprostanie przyszłym wyzwaniom”. W swojej przełomowej publikacji z 1999 roku Kohn i koledzy z Instytutu Medycyny (IOM) wezwali do działania cały sektor opieki zdrowotnej.19 Panel IOM wezwał do zmiany sposobu, w jaki pracownicy służby zdrowia rozumieją błędy medyczne, stosując zasady psychologii poznawczej i czynników ludzkich, badania wydajności człowieka w środowisku pracy. Udoskonalenia w przemyśle lotniczym i innych branżach związanych z bezpieczeństwem, takich jak inżynieria chemiczna, produkcja i energetyka jądrowa, wykazały, że złożone systemy, a nie poszczególni użytkownicy, były głównymi źródłami błędów i celem możliwości udoskonaleń poprzez uproszczenie, standaryzację i technologię. 21,30

 

W tym samym roku nazwano go „modelem szwajcarskiego sera”, który odnosi się do wielu warstw osłon zabezpieczających przed błędami (dziurami w serze), aby zapobiec dotarciu do pacjenta. 22,29 Ten model stanowił podstawę koncepcji rozwoju systemów zgłaszania krytycznych incydentów w celu zgłaszania krytycznych incydentów i zdarzeń grożących wypadkiem oraz uczenia się z nich. 

Wymiary produktu

Wymiary produktu

Stężenia wzorcowe przygotowane przez aptekę lub przemysł , , ,  

Wymiary produktu

Wymiary produktu

Standardowe stężenia przygotowane przez aptekę lub przemysł

Wymiary produktu

Wymiary produktu

Koncepcja etykiety/kodu kolorystycznego 23, 24 i matryca kodów kreskowych/danych do obsługi danych przygotowania i zamknięcia pętli dla pacjenta 25

Wymiary produktu

Wymiary produktu

  Dodatkowo pompy dożylne z intuicyjną obsługą i zintegrowaną bazą danych leków 26, 27, 28, bazy danych kompatybilności 29

Działania organizacyjne

Działania organizacyjne

Kompleksowe i interdyscyplinarne kształcenie i szkolenie wszystkich zaangażowanych pracowników 28,29,30,31 oraz farmaceutów klinicznych na oddziałach opieki 30,32

Działania organizacyjne

Działania organizacyjne

Różne miejsca przechowywania ważnych leków (np. skoncentrowany chlorek potasu) 33, 38 i wprowadzenie oddzielnych pomieszczeń do przygotowywania leków na oddziale 34

System zgłaszania incydentów 30, 35, 36

Amerykańskie Towarzystwo Farmaceutów Szpitalnych (ASHP) opracowało w 2002 r. niedawno zaktualizowane wytyczne dotyczące zapobiegania błędom w przyjmowaniu leków w chemioterapii i bioterapii.20 Wytyczne zawierają zalecenia dla organizacji opieki zdrowotnej, dotyczące wielodyscyplinarnego monitorowania stosowania i weryfikacji leków, dla systemów przepisywania i przepisywania leków, dla systemów przygotowywania i dozowania leków oraz role dla farmaceutów. w zakresie systemów podawania leków i ról pielęgniarek, edukacji pacjentów, producentów i agencji regulacyjnych oraz zaleceń dotyczących identyfikacji i zarządzania błędami w podawaniu leków.

Clara Pujol

Pielęgniarka szpitalna, oddział onkologii i hematologii w szpitalu San Pau i Santa Creu w Barcelonie, Hiszpania

 

"Dawniej byliśmy pod dużym stresem związanym z chemioterapią, po prostu dlatego, że jesteśmy świadomi potencjalnie poważnych konsekwencji, jakie może mieć każdy błąd. Nowy system ze zwiększonym bezpieczeństwem pozwala nam wszystkim pracować w znacznie bardziej zrelaksowanej atmosferze." 

Zagrożenie: Nieprawidłowa technika podawania

Nieprawidłowe techniki podawania mogą obejmować wiele aspektów infuzji. Poniżej przedstawiono przykład:

"Paklitaksel jest lekiem chemioterapeutycznym często stosowanym w leczeniu raka piersi, jajników i oskrzeli. Lek może tworzyć mikropęcherzyki i cząstki stałe. Dostawcy zalecają stosowanie filtra dożylnego podczas infuzji środka (paklitaksel SMPC). Nieużywanie filtra wewnętrznego może spowodować wstrzyknięcie cząstek do ciała pacjenta 37 ."

 

Cząstki powstałe podczas terapii infuzyjnej mogą wywoływać lub nasilać zespoły reakcji zapalnej. Wykazano, że wytwarzają zakrzepicę, zakłócają mikrokrążenie i modulują odpowiedź immunologiczną. Do źródeł cząstek stałych należą elementy systemów infuzyjnych, niepełna rekonstytucja roztworów lub reakcje niezgodności leków. Na jednego pacjenta dziennie można wstrzykiwać do miliona cząstek. Filtry wbudowane w linie infuzyjne zatrzymują cząstki stałe, prawie całkowicie zapobiegając tym samym ich infuzji 41.

Innymi błędami mogą być błędy podczas montażu zestawów do infuzji wtórnej z pompami lub bez nich, niezamierzone pozostawienie otwartych urządzeń dostępowych typu Luer po użyciu lub ukłucie igłą w wyniku manipulacji z użyciem igły. 

Zagrożenie: Nieprawidłowy pacjent

Incydenty związane z nieprawidłową identyfikacją pacjenta (np. błędy „niewłaściwego pacjenta”) nie są rzadkością w praktyce onkologicznej. Wiele z tych incydentów to sytuacje zbliżające się do wypadku lub zbliżające się do rozmowy telefonicznej, których można uniknąć na pewnym etapie przed dotarciem do pacjenta. Błędna identyfikacja pacjenta jest zgłaszana jako niedostateczna i jej częstość jest nieznana.38

Nieprawidłowy pacjent

Pielęgniarka poprosiła panią Jackson o powrót do sali lekarskiej onkologa w celu przeprowadzenia chemioterapii ...41

Zapobieganie błędom "niewłaściwego pacjenta

W 2002 r. Wspólna Komisja ustanowiła krajowy program ds. bezpieczeństwa pacjentów. Priorytet nr 1: poprawę dokładności identyfikacji pacjenta. Aby osiągnąć ten cel, pracownicy służby zdrowia używają co najmniej dwóch identyfikatorów pacjenta - zwykle imienia i nazwiska oraz daty urodzenia. Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) i Towarzystwo Pielęgniarskie ds. Onkologii współpracowały nad opracowaniem standardów bezpieczeństwa podawania chemioterapii w celu zmniejszenia ryzyka błędów podczas podawania chemioterapii dorosłym pacjentom i zapewnienia ram najlepszych praktyk w opiece nad nowotworami. 39, 35

Przegląd:42

 

  • Błędna identyfikacja pacjenta może nastąpić praktycznie w dowolnym momencie spotkania z pacjentem
  • Systemy bezpieczeństwa mogą ograniczyć, ale nie wyeliminować błędów „niewłaściwego pacjenta”, ponieważ opieka nad pacjentem jest podatna na błędy ludzkie
  • Prawidłowa identyfikacja pacjenta rozpoczyna się od rejestracji pacjenta

 

Powiązane artykuły

Wyszukaj w mediacenter
przeszukaj mediacenter dla terminu

Nie znaleziono zasobów.

[1] Krajowa Rada Koordynacyjna ds. Zgłaszania i Zapobiegania Błędom Medycznym (NCCMERP): Co to jest błąd przyjmowania leków? Dostępne w: https://www.nccmerp.org/about-medication-errors; dostęp 23.02.2023 r. 

[2] Boston Globe, 2004 r. 

[3] Ford i in. (2006): Badanie błędów lekarskich na oddziale onkologicznym w szpitalu społecznościowym. Journal of Oncology Practice, 2006, 2 (4), 149-154. dostępne pod adresem: https://ascopubs.org/doi/full/10,1200/jop.4.2.2006.149; dostęp 23.02.2023 r. 

[4] ABC. (2015): Rząd Australii Południowej rozpoczyna dochodzenie w sprawie dozowania leków w chemioterapii. [online] dostępne na stronie: http://www.abc.net.au/news/05.08.2015/sa-government-launches-inquiry-over-chemotherapy- ungle/6673890; dostęp od 02-23-2023. 

[5] Śmieszne A. (2000): Zapobieganie błędom w przyjmowaniu leków przez farmaceutów - izraelskie rozwiązanie. Świat apteki i nauki. 2000, 22 (1), 21–25. 

[6] Mistrz szkoły L. (1999): Błędy leków stosowanych w chemioterapii: opisy, powagę i czynniki przyczyniające się do ich wystąpienia. Forum pielęgniarek Oncol. 1999; 26(6):1033-42. 

[7] MacIennan, L. (2016): Minister zdrowia SA twierdzi, że w szpitalach w Adelaide doszło do zaburzenia chemioterapii z powodu niepowodzeń klinicznych. [online] dostępne na stronie: http://www.abc.net.au/news/09.02.2016/chemoterapia-bungle-at-adelaide-hospitals-under-review/7153168 dostęp: 02-23-2023 

[8] Palacze JC, Gorard DA (2007): Błędy w szybkości infuzji płynów dożylnych u pacjentów medycznych. Clin Med. 2007;7: 482-5. dostępne pod: https://pdfs.semanticscholar.org/ec0d/acd06790eef073fb64a0678b74ca065e0516.pdf; dostęp: 02-23-2023. 

[9] Hennipmann B. i in. (2009): Dociekowa Vincristine. 3 fatalne przypadki i przegląd literatury. Dziennik Pediatryczny Hematol Oncol. 2009, 31 (11), 816-819. 

[10] Mistrz szkoły L. (2006): Leki onkologiczne o podobnym wyglądzie i brzmieniu. Clin J Oncol Nurse 2006, 10(1):35-41. 

[11] Bates DW i in. (1995): Zależność między błędami w przyjmowaniu leków a zdarzeniami niepożądanymi. J Gen Intern Med 1995;10 (4):199-205 

[12] Szlachetny D. (2010): Poszukiwanie sposobu na wyeliminowanie błędów winchrystyny wewnątrzmózgowej: 40-letnia podróż. BMJ Quality & Safety 2010, 19, 323-326. 

[13] Toft B (2001): Zewnętrzne dochodzenie w sprawie zdarzenia niepożądanego, które miało miejsce w Queen's Medical Centre, Nottingham, 4 stycznia 2001 r., [online]. Dostępne w: https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/ukgwa/20080728185547/http://www.dh.gov.uk/en/Publikacje dostępne: 02-23-2023 

[14] Komisja ds. Leków Niemieckiego Związku Medycznego (2005): Vincristin: Śmiertelne zdarzenia niepożądane po przypadkowym podaniu dooponowym. Deutsches Aerzteblatt 2005, 102,1615. 

[15] Barwnik c (2001): Lekarze zawiesili się po wstrzyknięciu niewłaściwego leku do kręgosłupa. BMJ 2001, 322 (7281). 257. 

[16] Kress R. et al. (2016): Niezamierzona infuzja fenylefryny do przestrzeni zewnątrzoponowej. A&A Case Rep. 2016, 6(5),124-7. 

[17] Międzynarodowa Organizacja Normalizacyjna (2016): Złączki o małych otworach do cieczy i gazów w zastosowaniach medycznych - Część 6: Złącza do zastosowań neuroosiowych. [online] dostępne na stronie: https://www.iso.org/standard/50734.html dostęp: 02-23-2023 

[18] Instytut bezpiecznych praktyk medycznych (2014): ISMP Lista leków o wysokim poziomie ostrzegawczym w warunkach intensywnej opieki medycznej [online] dostępna pod adresem: https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2018-01/highalertmedications%281%29.pdf dostępny 06.07.2019 

[19] Ranchon et al. (2011): Błędy w chemioterapii u hospitalizowanych pacjentów z rakiem: przypisywalnych szkód i dodatkowych kosztów. BMC Cancer 2011, 11:478. 

[20] Sasse M. et al. (2015): Filtracja liniowa zmniejsza ogólnoustrojowy zespół reakcji zapalnej, zaburzenia czynności nerek i hematologiczne u pacjentów pediatrycznych na oddziałach intensywnej terapii serca. Kardiologia dziecięca 2015, 36 (6),1270-1278. 

[21] Powód, James (2000-). Błąd człowieka: modele i zarządzanie. BMJ, 320 (7237): 768–770. 

[22] Weingart SN (2018): Błędy leków stosowanych w chemioterapii. Lancet Oncol 2018, 19 (4), 191-99. 

[23] Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Systematyczna ocena błędów występujących podczas przygotowywania leków dożylnych. CMAJ; 178(1): 42-8. 

[24] Kuzyni DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Błędy przy przygotowywaniu i podawaniu leków dożylnie: audyt wielocentryczny w Wielkiej Brytanii, Niemczech i Francji. Qual Saf Health Care; 14(3): 190-5. 

[25] Taksówka K, Barber N,(2003) Badanie etnograficzne występowania i nasilenia błędów leków dożylnych. BMJ 326:684 

[26] Dehmel C, Braune S, Keymann G, Baehr M, Langebrake C, Hilgarth H, Nierhaus A, Dartsch D, Kluge S (2011) Czy centralnie przygotowane roztwory osiągają bardziej wiarygodne stężenia leków niż roztwory przygotowane na oddziale? Intensywna opieka Med 2010-00231. R3 w ciśnieniu 

[27] Tissot E. Cornette C, Limat S, Maourand J, Becker M, Etievent J i in. (2003) Badanie obserwacyjne potencjalnych czynników ryzyka błędów w podawaniu leków. J Poprawa jakości 25(6):264-68 

[28] Vogel Kahmann I, Bürki R et al. (2003) Reakcje niezgodności na oddziale intensywnej terapii. Pięć lat po wdrożeniu prostego „systemu kodowania kolorami”. Anestezjolog 52(5):409-12 

[29] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P et al. (2009). Błędy przy podawaniu leków rodzicielskich na oddziałach intensywnej terapii: wielonarodowe badanie prospektywne. BMJ 338:b814. doi:10,1136/bmj.b814 

[30] Langebrake C, Hilgarth H (2010) Interwencje farmaceutów klinicznych w niemieckim szpitalu uniwersyteckim. Pharm World Wszyscy 32(2):194-99 

[31] Taksówka K (2005) Kto jest odpowiedzialny za bezpieczeństwo urządzeń infuzyjnych? Czas na działanie! QSHC 14(2):76 

[32] Rothschild JM, Keohane CA, Thompson S, Bates DW (2003) Inteligentne pompy infuzyjne dożylne w celu poprawy bezpieczeństwa podawania leków. Procedury sympozjum AMIA, str.992 

[33] Trissel LA (2011). Podręcznik leków do wstrzykiwań. 16. wydanie Bethesda: Amerykańskie Towarzystwo Farmaceutów. 

[34] Strategie Brigssa J (2005) w celu zmniejszenia liczby błędów w przyjmowaniu leków w odniesieniu do osób starszych. Najlepsza praktyka 9(4):1-6 

[35] Irajpour A, Farzi S, Saghaei M, Ravaghi H. Wpływ międzyzawodowego wykształcenia w zakresie programu bezpieczeństwa leków na błędy medyczne lekarzy i pielęgniarek na oddziałach intensywnej terapii. J Edukacja i promocja zdrowia 24 października 2019 r., 8:196 

[36] Zdarzenia niepożądane związane z lekami Kane-Gill SL, Jacobi J, Rothschild JM (2010) na oddziałach intensywnej terapii: Czynniki ryzyka, wpływ i rola opieki zespołu. Crit Care Med 38(6): 83-89 

[37] Etchells E, Juurllink D, Levinson W (2008) Błędy przyjmowania leków: Czynnik ludzki. CMAJ 178(1):63 

[38] Huckels-Baumgart S, Baumgart A, Buschmann U, Schüpfer G, Manser T. Oddzielne pomieszczenia do przygotowywania leków zmniejszają przerwy i błędy w przyjmowaniu leków w szpitalach: Prospektywne badanie obserwacyjne. J Bezpieczeństwo pacjenta 1 kwietnia 2021 r.;17(3):e161-e168. 

[39] Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, de Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, Vermeulen H. (2015) Wskaźniki jakości bezpiecznego przygotowywania i podawania leków: systematyczny przegląd. PLoS One. 17 kwietnia 2015 r.;10(4):e0122695. doi: 10,1371 

[40] Jones JH, Treiber L (2010) Kiedy 5 praw idzie źle. J Opieka pielęgniarska Qual 25:240-247 

[41] Mistrz szkoły L (2007): Niewłaściwa identyfikacja pacjenta w onkologii. Clinical Journal of Oncology Nursing 2007, 12 (3), 495-498. Dostępne w: Dostęp do https://cjon.ons.org/cjon/12/3/patient-misidentification-oncology-care: 02-23-2023 

[42] Mistrz szkoły L (2002): Wyszukiwanie informacji dotyczących prezentacji i publikacji. Pielęgniarka kliniczna, 2002, 16 (2); 79-84 

[43] Goldspiel B, Hoffman JM, Griffith NL, i in. Wytyczne ASHP dotyczące zapobiegania błędom w przyjmowaniu leków w chemioterapii i bioterapii. Am J HealthSyst Pharm. 2015; 72:e6-35 

Pozostań w kontakcie z firmą My B. Braun

Spersonalizowane konto sprawia, że korzystanie z Internetu jest łatwiejsze, wygodniejsze i bezpieczniejsze.

person_outline My B. Braun