Jednym z czynników odgrywających kluczową rolę w niedostatecznym dawkowaniu jest tzw. „objętość martwa” lub „objętość resztkowa”. Terminy te oznaczają to samo, czyli (zmienną) objętość przepisanego leku, która pozostaje w systemie infuzyjnym po zakończeniu infuzji. Jeśli nie zostaną podjęte działania mające na celu podanie również tej objętości, pacjent nie otrzyma pełnej przepisanej dawki leku, co może prowadzić do niepożądanych konsekwencji, takich jak nieskuteczność leczenia lub rozwój oporności. Dane wskazują, że najlepszym sposobem zapobiegania takiej sytuacji jest stosowanie przedłużaczy o małej średnicy i możliwie najmniejszej objętości strzykawek oraz używanie zestawów infuzyjnych, które można przepłukać po zakończeniu infuzji.

Niezależnie od tego, czy mamy do czynienia z przedawkowaniem, czy niedostatecznym dawkowaniem, jedno pozostaje niezmienne: w pediatrii nie ma miejsca na błędy.

Czym są błędy dawkowania?

Błąd dawkowania jest najczęstszym rodzajem błędu lekowego u dzieci.^{1, 2}

Może wystąpić na etapie przepisywania, przygotowania lub podawania leku. Z definicji uznaje się go za błąd niezależnie od tego, czy prowadzi do niepożądanych konsekwencji.^{3 4}

Pediatria uznawana jest za obszar szczególnie podatny na występowanie błędów lekowych: dzieci, niemowlęta i noworodki znacznie różnią się między sobą, dlatego dawkowanie ustala się indywidualnie na podstawie takich czynników jak wiek, masa ciała czy powierzchnia ciała, co wymaga wielokrotnych przeliczeń i rozcieńczeń. Szczególnie u noworodków istotne zmiany masy ciała w czasie wymagają częstych ponownych obliczeń dawek⁵. Ponadto personel medyczny może nie mieć wystarczającego doświadczenia w leczeniu tej grupy wiekowej, a odpowiednie postaci farmaceutyczne nie zawsze są dostępne.⁶

Czy wiesz, że?

• Dzieci są bardziej narażone na błędy lekowe niż dorośli.⁷
• 20% dzieci poniżej 4. roku życia oraz 13% dzieci w wieku od 4 do 12 lat doświadcza błędów dawkowania.⁶
• Niedostateczne dawkowanie występuje równie często jak przedawkowanie (około 11%).⁶
• Leki przeciwpadaczkowe należą do najczęściej niedostatecznie dawkowanych.⁶

Jedną z najczęstszych przyczyn niedostatecznego dawkowania jest niepełne podanie zawartości pojemnika:

W infuzjach o objętości 50 mL nawet do 32,2% substancji czynnej pozostaje w linii dożylnej.^{8, 9}

Antybiotyki dożylne w objętości 50 mL mogą być podawane w dawce mniejszej nawet o 50%.¹⁰

Dlaczego błędy w dawkowaniu i podawaniu leków stanowią ryzyko w pediatrii?

W pediatrii i neonatologii większość błędów występuje na etapie przygotowania leków oraz ich podawania; najczęściej zgłaszanym rodzajem błędów są błędy dawkowania, czyli podanie zbyt dużej lub zbyt małej dawki leku.^1,2

Jak wspomniano we wprowadzeniu, niedostateczne dawkowanie może wynikać z objętości martwej.¹¹ Objętość ta może się znacznie różnić w zależności od rodzaju zastosowanego systemu infuzyjnego, długości i średnicy drenów infuzyjnych oraz wykorzystania rozgałęźników (np. łączników typu Y). Może to powodować istotne opóźnienia w podaniu leku, szczególnie przy małych dawkach oraz podczas stosowania powolnych, skoncentrowanych wlewów.¹¹Eksperci zwracają uwagę, że znaczenie objętości martwej w butelkach infuzyjnych oraz zestawach do infuzji nadal nie jest powszechnie doceniane.¹²

Ilość utraconego leku zależy od różnych czynników, w tym takich jak:

• Objętość leku: Utrata 20% ze 100 ml ma większe znaczenie kliniczne niż utrata 20% z 500 ml.

• Wytyczne dotyczące infuzji: Nie zawsze zawierają one odpowiednie informacje na temat objętości martwej, płukania układu czy niezgodności leków.
• System infuzyjny: Największe znaczenie mają średnica wewnętrzna oraz długość układu: Im większa średnica i dłuższy zestaw, tym większa potencjalna utrata leku. Natomiast rodzaj systemu (grawitacyjny vs. pompowy) nie wpływa istotnie na wielkość strat.
• Wyroby medyczne do precyzyjnego dawkowania o minimalnej objętości resztkowej umożliwiają uzyskanie maksymalnego efektu terapeutycznego leku.
• Stężenie i dawkowanie: Im wyższe stężenie leku, tym większa ilość substancji czynnej może zostać utracona w wyniku objętości zalegającej w układzie infuzyjnym.
   

Ponadto istotnym zagadnieniem jest sposób dostarczania leku: Wąskie przewody infuzyjne o małym przepływie, typowe np. w opiece neonatologicznej, mogą znacząco opóźniać dotarcie substancji czynnej do pacjenta.¹³ W jednym z badań eksperymentalnych wykazano, że dotarcie leku do symulowanego pacjenta pediatrycznego przez sam cewnik zajmowało półtorej minuty; natomiast w przypadku zastosowania dodatkowych przedłużeń czas ten wydłużał się do siedmiu minut.¹¹

Konsekwencje zdrowotne w pediatrii i neonatologii

Konsekwencje zdrowotne niedostatecznego dawkowania zależą nie tylko od ilości substancji czynnej, która faktycznie dociera do pacjenta, lecz także od właściwości samego leku: w przypadku leków o szerokim indeksie terapeutycznym utrata nawet około 10% substancji czynnej może nie mieć istotnych następstw klinicznych. Natomiast w przypadku leków o wąskim zakresie terapeutycznym niedostateczne dawkowanie może prowadzić do poważnych konsekwencji, takich jak niewystarczająca skuteczność leczenia, niepowodzenie terapii, progresja choroby, a także rozwój oporności na antybiotyki oraz leki cytostatyczne.¹²

Objętość martwa w układach dożylnych może również prowadzić do poważnych konsekwencji, jeśli kolejny wlew będzie podawany z większą prędkością przepływu, ponieważ zalegająca objętość może zostać podana jednorazowo jako bolus. Jeżeli kolejny wlew zawiera lek niezgodny z poprzednim, może dojść do wytrącenia się osadu.¹⁴ 

Konsekwencje finansowe

• W analizie z 2018 roku oszacowano, że w Anglii dochodzi rocznie do 66 milionów potencjalnie istotnych klinicznie błędów lekowych, których łączne koszty wynoszą około 98 milionów funtów. W oszacowaniu tym uwzględniono również badania dotyczące stosowania leków u dzieci; nie było jednak możliwe określenie, jaka część tej kwoty dotyczy bezpośrednio opieki pediatrycznej.¹⁵
• W badaniu dotyczącym roszczeń z tytułu odpowiedzialności medycznej zgłoszonych w okresie od stycznia 1985 r. do grudnia 2001 r. Amerykańskie Stowarzyszenie Ubezpieczycieli Lekarzy (Physician Insurers Association of America) wykazało, że błędy lekowe stanowiły piątą najczęstszą kategorię zdarzeń niepożądanych w praktyce pediatrycznej. Ponad 30% tych spraw zakończyło się wypłatą odszkodowania, a łączna kwota odszkodowań wyniosła 14,7 mln USD.¹⁶
• Według raportu amerykańskiego Institute of Medicine, możliwe do uniknięcia błędy medyczne generują roczne koszty rzędu od 17 do 29 miliardów USD w szpitalach w Stanach Zjednoczonych (uwzględniając koszty dodatkowego leczenia wynikającego z błędów, utracone dochody, spadek produktywności gospodarstw domowych oraz niepełnosprawność).¹⁷
• Średni koszt pojedynczego błędu lekowego waha się od 2,58 euro do 111 727,08 euro.
• W jednym ze szpitali liczącym 337 łóżek błędy lekowe wydłużyły łączny czas hospitalizacji o dodatkowe 303 dni, generując koszty sięgające niemal 76 000 euro (leki, materiały medyczne, badania radiologiczne i obrazowe). Obecność błędów lekowych podwajała koszt leczenia przypadający na jednego pacjenta.¹⁹
  

Dotychczas, według naszej najlepszej wiedzy, brakuje badań szczegółowo analizujących konsekwencje finansowe niedostatecznego dawkowania. Można jednak przyjąć, że opisane wcześniej następstwa kliniczne - takie jak nieskuteczność leczenia lub niepowodzenie terapii, a także rozwój oporności - prowadzą do wzrostu kosztów, zwiększając zapotrzebowanie na dodatkowe lub dłuższe leczenie oraz wydłużając czas hospitalizacji pacjentów.

Jak ograniczyć ryzyko błędów dawkowania w pediatrii i neonatologii?

Zapobieganie ryzyku w pediatrii i neonatologii

Chcesz dowiedzieć się więcej o ryzyku błędów w farmakoterapii? Dowiedz się więcej o ogólnym zagrożeniu.