Zastosowanie poza wskazaniami występuje nie tylko w przypadku leków na receptę. Dotyczy również stosowania urządzeń medycznych. Niezaspokojone potrzeby w zakresie produktów przeznaczonych dla dzieci wynikają z wielu barier ograniczających ich dostępność.²

Wyzwania związane z opracowywaniem i projektowaniem wyrobów pediatrycznych sprawiają, że stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi stanowi konieczny i uzasadniony element opieki.^{3, 4} Obszary niezaspokojonych potrzeb w pediatrii obejmują szeroki zakres, od cewników i rurek intubacyjnych, po wyroby kardiologiczne, narzędzia chirurgiczne i inne.² W tym miejscu istotną rolę odgrywa personel medyczny.

Stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi nie jest równoznaczne z przeciwwskazaniem. Oznacza ono brak badań i formalnych dowodów niezbędnych do opracowania wytycznych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania leków u dzieci i noworodków⁵ lub brak zatwierdzenia danego leku w tej grupie pacjentów z przyczyn etycznych, finansowych lub innych. Nie oznacza to jednak "braku dowodów", ponieważ w przypadku niektórych leków mogą istnieć wystarczające wcześniejsze badania uzasadniające ich stosowanie.⁶

Czy stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi jest zgodne z prawem i bezpieczne dla pacjentów?

Co do zasady stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi jest legalne, o ile nie narusza zasad etycznych ani przepisów dotyczących bezpieczeństwa. Niemniej jednak wiąże się ono z ryzykiem dla najmłodszych pacjentów, a odpowiedzialność prawna lekarzy może się różnić w zależności od sytuacji.⁷

Jeśli chodzi o bezpieczeństwo pacjentów i stosowanie leków, pediatria nie różni się od medycyny dorosłych. Jednak w przypadku dzieci kwestia bezpieczeństwa ma jeszcze większe znaczenie, ponieważ nie są one w stanie w pełni ocenić potencjalnych zagrożeń i konsekwencji ani samodzielnie podejmować decyzji. Decyzje te podejmują rodzice lub opiekunowie pacjenta. Wspomniane konsekwencje mogą mieć bardzo poważny charakter, zwłaszcza przy ustalaniu dawek dla najmłodszych pacjentów.

Niewielka ilość u osoby dorosłej może stanowić ogromną dawkę dla dziecka lub niemowlęcia.

Pozarejestracyjne (off-label) wykorzystanie wyrobów medycznych i urządzeń chirurgicznych jest zjawiskiem analogicznym do stosowania leków poza wskazaniami rejestracyjnymi w pediatrii.

Rutynowe badania wyrobów medycznych u dzieci nie są wymagane w Stanach Zjednoczonych podczas opracowywania produktu. Stanowi to różnicę w porównaniu z wymaganiami dotyczącymi badań leków u dzieci. Stosowanie wyrobów medycznych poza wskazaniami w pediatrii jest powszechne ze względu na ograniczoną dostępność produktów zatwierdzonych lub dopuszczonych do obrotu w określonych wskazaniach pediatrycznych w ramach mechanizmów regulacyjnych. Uznaje się je za właściwą praktykę w pediatrii, ponieważ dla wielu dzieci brakuje alternatywnych opcji terapeutycznych.³

Dlaczego stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi stanowi ryzyko w pediatrii?

Problem badań klinicznych u pacjentów pediatrycznych

Brak danych właściwych dla populacji pediatrycznej, dotyczących dawkowania, skuteczności i bezpieczeństwa, prowadzi do stosowania w pediatrii leków poza wskazaniami.⁶

Udowodnionej skuteczności leku u dorosłych nie można bezpośrednio przenosić na dzieci. Nie istnieją również bezpieczne zasady obliczania dawek dla dziecka na podstawie dawkowania u dorosłych.¹¹ Ponadto dzieci w krajach rozwijających się mogą mieć odmienne choroby współistniejące, co dodatkowo utrudnia właściwy dobór leczenia.¹² Dlatego wiele leków i wyrobów medycznych nie jest dopuszczonych do stosowania u dzieci, mimo że są u nich stosowane.

Badania nad lekami w pediatrii i neonatologii stanowią wyzwanie. Wiedza dotycząca odpowiedniego dawkowania i skuteczności leków jest ograniczona.  Pacjenci pediatryczni i noworodkowi mogą uczestniczyć w badaniach klinicznych jedynie w ograniczonym zakresie i przy większym nakładzie organizacyjnym w procesie dopuszczania produktu leczniczego do obrotu.

Badania w tej wrażliwej populacji pacjentów pozostają ograniczone ze względów etycznych, braku znajomości farmakologii rozwojowej związanej z wiekiem u dzieci oraz niewystarczających zachęt finansowych dla przemysłu farmaceutycznego. ^{9, 7} Dodatkowo przewidywanie długoterminowych efektów leczenia jest utrudnione, ponieważ dzieci znajdują się w trakcie rozwoju.⁷

Stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi wynika z ograniczonej dostępności dowodów klinicznych.

Stosowanie leków do celów innych niż te, do których są przeznaczone, może prowadzić do nieskutecznego, a nawet szkodliwego leczenia. Ryzyko potencjalnie niebezpiecznych błędów w podawaniu leków jest trzykrotnie wyższe u pacjentów pediatrycznych niż u dorosłych.¹²

Chociaż w Stanach Zjednoczonych wprowadzono już istotne regulacje prawne (np. Medical Device User Fee and Modernization Act, Medical Devices Technical Corrections Act, Pediatric Medical Device Safety and Improvement Act) mające na celu rozwój wyrobów medycznych oraz ochronę populacji pediatrycznej w trakcie badań klinicznych, potrzeby we wszystkich podgrupach pediatrycznych nadal pozostają niezaspokojone, a stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi utrzymuje się na wysokim poziomie.²

Stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi u pacjentów pediatrycznych może prowadzić do:

• Działań niepożądanych⁶, takich jak gorączka, biegunka czy wysypka⁹
• Krótkoterminowej toksyczności lub nieskuteczności leczenia wynikających z nieprawidłowego dawkowania¹²
• Błędów w podawaniu leków, takich jak pomyłki w obliczaniu dawki i rozcieńczaniu oraz zbyt szybkie infuzje dożylne¹²
• Wydłużonego czasu pobytu na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej (PICU) oraz hospitalizacji<sup>10
  
  U dzieci z niewydolnością oddechową, sercowo-naczyniową lub nerek ryzyko stosowania leków poza wskazaniami rejestracyjnymi jest większe.10 Dodatkowymi czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo takiego leczenia na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej są: młody wiek (≤ 5 lat), obecność przewlekłych złożonych schorzeń (CCC), ostra niewydolność narządowa oraz konieczność zastosowania intensywnych interwencji terapeutycznych.10</sup>

Jak zmniejszyć ryzyko stosowania poza wskazaniami u dzieci?

Potrzeba większej liczby badań i lepszej dokumentacji

Jasne jest, że wciąż pozostaje wiele do zrobienia, aby zapewnić bezpieczeństwo i skuteczność farmakoterapii u dzieci.

Przede wszystkim konieczne są dalsze i szerzej zakrojone badania w obszarze rozwoju leków, obejmujące ocenę bezpieczeństwa, skuteczności, farmakokinetyki oraz optymalnego dawkowania w populacji pediatrycznej.^{6, 9, 7, 3} W związku z tym ustawa Pediatric Research Equity Act (PREA) wymaga, aby niemal wszystkie nowe leki potencjalnie przeznaczone do stosowania u dzieci były badane również w tej grupie pacjentów⁷,a Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zaleca decydentom „poszukiwanie możliwości ułatwienia i wspierania projektowania oraz testowania wyrobów medycznych i chirurgicznych przeznaczonych specjalnie dla dzieci poprzez innowacje naukowe i regulacyjne […]”.³

Niezbędne jest także opracowywanie leków dostosowanych do potrzeb dzieci pod względem mocy, smaku i postaci farmaceutycznej oraz stałe dokumentowanie problemów związanych z farmakoterapią w celu ograniczenia ryzyk związanych ze stosowaniem poza wskazaniami rejestracyjnymi.⁷

Dobra praktyka medyczna, ukierunkowana na dobro pacjenta oraz stosowanie leków zgodnie z najlepszą wiedzą lekarza, pozostaje preferowanym podejściem pozwalającym ograniczyć ryzyko związane ze stosowaniem poza wskazaniami rejestracyjnymi do czasu uzyskania większej liczby badań i dowodów naukowych.⁷

Wiele produktów B. Braun jest już dopuszczonych do stosowania w pediatrii. Dzięki stale rozwijanej ofercie produktów pediatrycznych zarówno Ty, jak i Twoi mali pacjenci możecie czuć się bezpiecznie.

Zapobieganie ryzyku w pediatrii i neonatologii